お客様名必須

当社担当営業必須

該当する項目にチェックを付けて下さい。

※複数選択可

リフォームのきっかけは何でしょうか？必須
老朽化・故障設備機器のグレードアップ省エネ性能向上家族の生活環境の変化収納不足・効率の改善高齢化対応その他

リフォーム予定時期はいつ頃をご予定されておりますか？必須
① すぐにでも② 1ヶ月以内③ 2ヶ月以内④ 3ヶ月以内⑤ 未定

リフォーム業者選びで特にこだわる点は？必須
① 価格② 提案力③ スピード④ 規模、実績⑤ アフターサービス

ご予算はいくら位を考えておられますか？必須

石綿対策の規制が「令和3年4月」より強化された（別紙参照）ことはご存じでしょうか？必須

※「はい」か「いいえ」をお選びください。

建物の着工時期今回、リフォームを計画されておられます建物は2006年9月1日以降着工の建物でしょうか？必須

※いずれかをお選びください。

アレルギー体質の方はいらっしゃいますか？必須

※お住まいされる方

※室内にいる時、以下の症状が強く出た事がある。

【例えば】

• ・目がちかちかする。

• ・のどの乾き、痛み、いがいが、せき、たん

• ・疲労感、倦怠感

• ・くしゃみ、鼻水、鼻がツーンとする。

• ・頭痛、めまい

• ・吐き気、気分が悪い

※花粉症による症状は除く

※「はい」か「いいえ」をお選びください。

当社は耐震工事は対応していません。事前にご了承ください。必須
了解いたしました

その他ご要望があればご自由にお聞かせ下さい

～最後に～

近年話題になっております、シックハウス症候群（新居の住宅等で起こる、倦怠感、めまい・頭痛・湿疹・喉の痛み・呼吸器疾患等の症状が現れる体調不良の呼び名）とは、主として住宅室内の空気質に関する問題が原因として発生し、体調不良を指す場合が多く、原因としては、何らかの理由で室内の空気が汚染された結果、その空気を居住者が吸引することによって発生するとされています。

その室内空気の汚染源のひとつとして、家屋等建物の建設や、家具製造の際に利用される接着剤や塗料等に含まれる有機溶剤、木材を昆虫やシロアリといった生物からの食害から守る防腐剤等から発生する、揮発性有機化合物（Volatile　Organic　Compounds略してVOC）があるとされています。

当社が工事を行うにあたり使用する建材は、これらの物が一定値を超えていないと認定されたものではありますが、全く入っていない物ではない為、お客さまによっては体質的に過敏な方がおられた場合、シックハウス症候群を発症する可能性があります。

当社はシックハウス対策に対応したエコリフォームには、専門的には対応しておりません。

もし上記の件で、ご危惧されたり、不安に思われるお客様には、お見積差し上げる事が出来ません。

必須
上記の件、確認、承知いたしました